Pokrzywka: dlaczego szukanie alergenu zwykle zawodzi

Rodzaje pokrzywki

Pokrzywka ostra trwa do sześciu tygodni. U dzieci najczęstszą przyczyną jest infekcja wirusowa, u dorosłych leki, zwłaszcza niesteroidowe przeciwzapalne i antybiotyki. Rzadziej odpowiada za nią pokarm lub użądlenie owada.

Pokrzywka przewlekła spontaniczna trwa dłużej niż sześć tygodni bez uchwytnego czynnika wyzwalającego. U znacznej części pacjentów ma podłoże autoimmunologiczne - organizm wytwarza przeciwciała aktywujące komórki tuczne.

Pokrzywki indukowane pojawiają się w odpowiedzi na konkretny bodziec fizyczny: ucisk, zimno, ciepło, wibrację, wodę, promieniowanie słoneczne lub wysiłek. Dermografizm, czyli bąbel powstający po potarciu skóry, jest najczęstszą postacią.

Jak prowadzi się diagnostykę

W pokrzywce ostrej badania zwykle nie są potrzebne. Wystarcza wywiad i obserwacja - większość przypadków ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.

W pokrzywce przewlekłej zakres badań podstawowych jest wąski: morfologia z rozmazem, białko C-reaktywne lub OB. Poszerzenie diagnostyki zależy od tego, co wynika z wywiadu, a nie od rutynowego schematu.

Rozbudowane panele alergologiczne w pokrzywce przewlekłej nie mają uzasadnienia. Reakcje na pokarmy odpowiadają za mniej niż jeden procent przypadków, a przypadkowe wyniki dodatnie prowadzą do niepotrzebnych diet.

Przy podejrzeniu pokrzywki fizykalnej wykonuje się testy prowokacyjne: próbę z kostką lodu przy pokrzywce z zimna, test ucisku przy pokrzywce opóźnionej od ucisku, próbę wysiłkową przy pokrzywce cholinergicznej.

Leczenie

Postępowanie ma charakter stopniowany i opiera się na wytycznych EAACI.

Krok pierwszy. Lek przeciwhistaminowy drugiej generacji w dawce standardowej, przyjmowany regularnie, a nie doraźnie. Preparaty pierwszej generacji nie są zalecane ze względu na działanie sedatywne i wpływ na sprawność psychomotoryczną.

Krok drugi. Zwiększenie dawki do dwu-, trzy- lub czterokrotności standardowej, jeśli po dwóch tygodniach nie ma kontroli objawów. Takie dawkowanie jest zgodne z wytycznymi, choć wykracza poza informacje z ulotki.

Krok trzeci. Dołączenie omalizumabu, przeciwciała monoklonalnego wiążącego IgE. Poprawa pojawia się zwykle w ciągu kilku tygodni.

Krok czwarty. Cyklosporyna A u pacjentów nieodpowiadających na wcześniejsze leczenie, pod kontrolą ciśnienia i czynności nerek.

Glikokortykosteroidy doustne stosuje się wyłącznie krótko, przez 3 do 7 dni, w ciężkich zaostrzeniach. Nie nadają się do leczenia przewlekłego.

Obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy obejmuje głębsze warstwy skóry i tkankę podskórną. Zamiast świądu dominuje uczucie napięcia i pieczenia, a zmiana ustępuje wolniej niż bąbel - nawet po 72 godzinach. Najczęściej dotyczy warg, powiek, języka i dłoni.

Szczególną postać stanowi obrzęk wywołany inhibitorami konwertazy angiotensyny, lekami stosowanymi w nadciśnieniu. Może pojawić się po wielu miesiącach terapii i nie reaguje na leki przeciwhistaminowe ani sterydy. Jedynym postępowaniem jest odstawienie preparatu.

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy związany z niedoborem inhibitora C1 przebiega bez bąbli, często rodzinnie, z nawracającymi bólami brzucha wynikającymi z obrzęku ściany jelita. Wymaga odrębnego leczenia i rozpoznania na podstawie oznaczenia składowych dopełniacza.

Czynniki zaostrzające

Nawet gdy przyczyny nie udaje się ustalić, można ograniczyć nasilenie objawów przez unikanie czynników nasilających:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne, zwłaszcza kwas acetylosalicylowy i ibuprofen,
• przegrzanie, gorące kąpiele i intensywny wysiłek u osób z pokrzywką cholinergiczną,
• alkohol, który rozszerza naczynia i nasila świąd,
• ciasna odzież i paski uciskające skórę przy pokrzywce z ucisku,
• przewlekły stres i niedobór snu, dobrze udokumentowane jako czynnik zaostrzający.

Prowadzenie dzienniczka objawów przez kilka tygodni pomaga wychwycić zależności i ocenić skuteczność leczenia w sposób obiektywny.